Zaujal mně stoletý citát kanadského polárníka: “Vyjma náboženství, v žádné jiné oblasti lidského myšlení nepřebírají předsudky a sentiment tolik místa zdravému úsudku a logickému myšlení, jako je tomu v dietologii.” (Vilhjalmur Stefansson). Zejména proto, že byl publikován hned v úvodu redakčního článku v odborném časopise Clinical Chemistry z ledna 2018. Autorem článku je Prof. Timothy David Noakes, jihoafrický vědec a autor několika knih o cvičení a dietě, emeritní profesor fyzioterapie a sportovní medicíny na Univerzitě v Kapském Městě, který sám uběhl více než 70 maratonů a ultramaratonů. Článek jsem přečetl, přeložil a pokusím se laicky vysvětlit dvě různé teorie o příčinách vzniku obezity, poukázat na zažité předsudky a na složitost problému. V závěru je můj dovětek – přetnutí gordického uzlu.
Název článku by se dal volně přeložit jako: „Tak co bylo dřív: Obezita nebo inzulinová rezistence? A co je důležitější?“ Autor uvádí, jak kdysi v minulosti bývali lidi štíhlí a pokud nezemřeli na infekce či úrazy, mohli se dožívat stejně vysokého věku – stejně jako lidi v moderní době. Nyní ale trpíme a umíráme na „chronická onemocnění“, která se považují za důsledek „životního stylu“. Autor si klade otázku- Proč v současnosti trpíme souhrnem chronických onemocnění – jako je obezita, cukrovka, vysoký krevní tlak, ischemie srdce, demence a rakovina – která ještě před 50 léty nebyla zdaleka tak častá? Proč k tomu došlo Jako odpověď se nabízí dvě protichůdné teorie, které obezitologii vybízí ke dvěma odlišným postupům v prevenci a konzervativní léčbě.
Prvním vysvětlením je všeobecně převažující názor, že jsme se prostě v průběhu posledních 50 let stali línější a nenasytnější. Víme že jíme více kalorií – a to vede k pandemii obezity. Za tloustnutí i za zdravotní neduhy související s obezitou si tím vlastně můžeme sami. Podle této teorie s nadbytkem energie se ukládají triglyceridy a tuky v břišních orgánech, zejména v játrech, co následně způsobuje vzestup inzulinové rezistence (ztráta citlivosti na inzulin vedoucí k zvýšené tvorbě inzulínu). Inzulinová rezistence je pak klíčem k dalším komorbiditám, jako je steatóza jater, zvýšená hladina tuků v krvi, ucpávání cév, srdcová onemocnění demence a nakonec i rakovina. Toto vysvětluje obezitu lapidárně jako pozitivní energetickou bilanci. Jednoduše aplikuje do medicíny základní fyzikální zákon o zachování hmoty a energie. Označuje se EBM= Energy Balance Model víceméně z něj plyne, že primární příčinou korpulentnosti je naše vlastní volba špatného “životního stylu”, přejídání a nedostatek pohybu. Až následně dochází ke zvýšené rezistenci na inzulin, která vede dále k cukrovce a v konečném důsledku i dalším chronickým epidemicky se šířícím zdravotním potížím. Logickým řešením se pak nabízí populární a hojně medializované počítání kalorií, tzv. “calories in – calories out (CICO). To vyhovuje tzv. paternalistickému pojetí medicíny, kdy je v konečném důsledku vinen sám pacient za to když selže, protože zjevně postrádá patřičnou pevnou vůli a schopnost omezit se v jídle a přidat více v pohybu. Kdyby se obézní držel odborných lékařských, dietologických, psychologických, fyzioterapeutických a obezitologických doporučení a kdyby převzal na sebe zodpovědnost za množství svých tukových zásob, problém by se vyřešil jednoduše sám a my bychom se mohli všichni šťastně a ve zdraví dožít vysokého věku!
Autor článku poukazuje na to, že z teorie EBM není jasné proč nás tato katastrofa potkává až nyní po milionech let vývoje lidstva. Proč se stal člověk tak netečným a nenasytným až po roce 1977, kdy došlo k obezitě a začala se rozmáhat epidemie diabetu?
Existuje ještě jiná, méně známá a méně medializovaná teorie, která je složitější na vysvětlení. Nabízí vysvětlení, které až tak neodsuzuje obézní individua, protože obezitu chápe jako sekundární projev primární poruchy látkové výměny a inzulínové rezistence, ne jako přímý důsledek nadbytečného příjmu a pohodlí. Ústřední společnou roli inzulínové rezistence v rozvoji mnoha různých metabolických chronických onemocnění, jako je cukrovka 2. typu, ateroskleróza, dyslipidemie a obezita, popsal ve svých výzkumech v posledních desetiletích stanfordský endokrinolog Gerald Reaven. Tato alternativní “diabetogenní” teorie obezity je označována jako tzv. (CIM) carbohydrate -insulin model obezity.
Stále nám není přesně známo proč dochází k primární poruchám v látkové výměně a inzulinové rezistenci, ale spíše jak pozitivní energetická bilance, jsou na vině kvalitativní změny ve stravování a v životním obezitogenním prostředí. Podle zděděné moudrosti předků je hlavní příčinou nadbytek sacharidů ve stravě. Obézním pacientům doporučovali už v 19.století nízkosacharidovou dietu lékaři William Banting, Harvey, Ebstein a Sir William Osler. Předpokládalo se, někteří jedinci jsou náchylní k rozvoji obezity po požití moučných potravin, možná v důsledku dědičné predispozice a specifických hormonálních reakcí. Německý diabetolog Carl von Noorden poukazoval na podobnosti diabetu 1. typu a obesity slovy: „u obézních je již porušený metabolismus cukru, ale místo toho, aby se cukr vylučoval močí (jako u diabetiků), přenáší se do tkání, které pak produkují tuk,…”. Další německý vědec Wilhelm Falta před sto lety tvrdil, že jedinou metodou, jak někoho účinně vykrmit, je dodávat mu “hojné sacharidů ve stravě“. Falta předpokládal, že primární impuls pro vznik obezity může být zvýšená produkce inzulínu, o kterém spekuloval, že může zvyšovat chuť k jídlu. Tímto způsobem může příjem sacharidů vytvářet začarovaný kruh: příjem sacharidů zvýší sekreci inzulínu co zase zvyšuje chuť přijímat ještě více sacharidů. Je vysoce pravděpodobné, že vedle sacharidů v dietě se na epidemii chronických metabolických poruch a obezity spolupodílí i konzumace moderní průmyslově zpracovaných a chemicky konzervovaných potravin. Technologicky zpracované poživatiny jsou komerčně úspěšné, vytlačují a nahrazují tradiční čerstvou stravu, která nám v historickém vývoji evidentně více prospívala.
Model CIM, rozpracovaný zejména německými autory, upadl po 2.světové válce do zapomnění, a následně dlouho dominoval spíše anglo-americký EBM, který promítá obezitu spíše jako vlastní vůli ovlivnitelný stav, jako důsledek nadměrně vysokého příjmu a nízkého výdeje energie. Klinické zkušenosti a současné poznatky o látkové výměně o komplexním vlivu mikrobioty na mnohá onemocnění příliš nekorelují s jednoduchým EBM a podporují spíše CIM hypotézu.
Co je první – obezita, nebo inzulinorezistence – není pro obezitologa pouze akademickou otázkou, rozdílné teorie vyžadují rozdílnou konzervativní léčbu:
- Podle modelu EBM je důležité počítání kalorií CICO, negativní energetická bilance, množství jídla – ne kvalita. Hlavním úkolem je naučit pacienty používat své vědomé kontroly k rozvoji kalorického deficitu tím, že budou méně jíst a více cvičit.
- Podle modelu CIM, pokud je obezita a její „související“ choroby skutečně důsledek konzumace příliš velkého množství moučných potravin – cukru, škrobů a obilovin – pak jsou základním kamenem obezitologické léčby varianty nízkosacharidové diety, jak ji propagoval před více než sto lety Sir William Osler a menší je důraz by se kladl na fyzickou aktivitu.
Naopak, pro indikaci operační léčby nemá uvedené dilema vůbec žádný vliv!
- Bariatrická operace snižuje jak váhu pacienta, tak i inzulinovou rezistenci a další projevy metabolických poruch. V obou hypotetických modelech obezity (EBM i CIM) je operační léčba vysoce účinná a spolehlivá.
- Důležité je, aby se operační zákrok provedl včas, dříve než se prohloubí inzulinová rezistence a poruchy metabolismu do ireverzibilního stadia.
Autor: MUDr. Michal Čierny, CSc., Bariatrická ambulance – Nemocnice Břeclav
