Chirurgické přerušení žaludku a připojení jeho menší horní části na tenké střevo tak, aby trasa potravy obcházela většinu žaludku, dvanácterník a první část tenkého střeva.
Gastrický bypass je historicky nejdéle akceptovanou, kdysi i nejrozšířenější bariatrickou operací, která je v některých případech nenahraditelná i dnes po cca 50 letech od jejího zavedení. Bypass žaludku není vhodný pro každého, ale pokud to situace umožňuje, tak ho preferujeme před jinými, častěji prováděnými a jednoduššími zákroky v bariatricko-metabolické chirurgii.
Výrazný a dlouhodobý efekt gastrického bypassu nejspíše spočívá v tom, že potrava se urychleně dostává do poslední části tenkého střeva (ilea), čím se zásadně mění neuro-humorální signalizace z trávicího traktu do nervových center zprostředkujících pocity hladu, nasycení a potravinového chování. Pacientova dietologická preference se “spontánně” mění, co hubnoucí vnímá jako svoje vítězství nad apetitem a nad lákavými pokrmy, o škodlivosti kterých věděl i před operací, ale nebyl schopen se od nich odpoutat.
Jak probíhá operace?
- Operace probíhá na operačním sále v celkové anestezii. Operujeme laparoskopicky, t.j. pomocí speciálních instrumentů a optické kamery, které zavádíme přes drobné vpichy na břišní stěně po nafouknutí dutiny břišní kysličníkem uhličitým. Abychom mohli operovat na žaludku, nejdříve je potřebné odsunout játra a uvolnit závěsy, okolní tkáně a případné srůsty.
- Žaludek rozdělíme na dvě části pomocí tzv. staplerů, které ve tří řadách hermeticky sešívají stěnu žaludku metalickými svorkami ve dvou liniích, mezi kterými zabudovaným nožem protneme orgán na dvě izolované části.
- Horní, menší část žaludku pak našijeme na kličku tenkého střeva. Propojení dvou dutých orgánů se nazývá anastomóza (spojka), kterou vytvoříme pomocí stapleru v kombinaci s ručním šitím pokračujícím vláknem. Takto vytvořená spojka mezi žaludkem a střevem, tzv.gastro- entero anastomóza, zkrátí a urychlí trasu pro potravu, protože rozdělením žaludku jsme vyřadili část trávícího traktu z pasáže. Vzniká bypass, objížďka větší části žaludku, dvanáctníku (duodena) a první části tenkého střeva (jejuna), které po našem zákroku budou vést pouze žaludeční šťávy, žluč a enzymy potřebné pro trávení. Nic z trávicího systému neodstraňujeme.
- Nakonec aby mohlo vůbec probíhat trávení a vstřebávání živin, musíme umožnit smíchání potravy s trávícími enzymy, proto obě trasy, které jsme v úrovni žaludku vzájemně oddělili, spojujeme opět – a to různými způsoby, podle typu gastrického bypassu.
Typy gastrického bypassu
Gastrický bypass Roux en Y (RYGB)
Minigastrický bypas (MGB)
Roux Y Gastrický Bypass (RYGB) je technicky složitější konstrukce pomoci dvou anastomóz:
- GEA: gastro-entero anastomóza (spojení žaludku a tenkého střeva) je vysoko, těsně pod jícnem.
- EEA: entero-entero anastomóza (připojuje vyřazenou část s trávícími enzymy ke střevu vedoucímu potravu)
Potrava se z malé horní části žaludku (tzv. „gastrický pouch“) dostává přes GEA do tenkého střeva, které tvoří tzv. alimentární, cca 150cm dlouhé rameno a spojí se pomocí EEA s tzv. biliopankreatickým ramenem, cca 50 cm dlouhým, ve kterém tečou pouze trávící šťávy a žluč. Trávenina pak dále společně putuje tzv. společným ramenem, kde probíhá trávení a vstrebávání živin. Konstrukce střev tak tvoří tvar písmena „Y“, Roux je jméno chirurga, který takovýto způsob dvou anastomoz prvně zavedl.
RYGB je účinná metoda nejenom k operační léčbě obezity, ale i k léčbě refluxní nemoci jícnu. Výhodou RYGB jsou nejdelší historické zkušenosti ale i jeho využití při bariatrických reoperacích. U nás v minulosti dominovaly restriktivní bariatrické zákroky, které často vedou k recidivě obezity a současně je častým problémem refluxní onemocnění jícnu. A to obojí je dobře léčitelné právě pomocí RYGB.
Nevýhodou je technická náročnost, rozsáhlé operační pole od horní části žaludku až k tenkým kličkám.
Gastrický bypass s jednou anastomozou (one anastomosis gastric bypass, OAGB) na omega kličku (OLGB), t.j. minigastrický bypas (MGB) je technicky jednodušší konstrukce ve srovnání se dvěma anastomózama. Používá se asi 25 let (od 1997), jeho využití má vzestupnou tendenci.
Pro vysvětlení tohoto poněkud zmateného názvu se musíme vrátit do historie. Původně provedl tento zákrok americký chirug Dr. Rutledge urgentně u pacienta se střelným poraněním břicha, kdy bylo potřeba rychle a jednoduše vyřadit zraněnou část žaludku z pasáže – pomocí jediné anastomózy mezi zdravou částí žaludku a tenkým střevem. Následně Dr. Rutledge ve své soukromé bariatrické praxi prováděl tuto operaci laparoskopicky a propagoval jí pod označením minigastrický bypass (MGB), aby jí tak odlišil od rozšířeného složitějšího RYGB. Bypass byl v té době prováděn převážně klasickou otevřenou operací, s relativně vyšším rizikem komplikací ve srovnání s tímto minimálně invazivním přístupem. Označení “mini” může být zavádějící, zejména proto, že tato operace je velice účinná a spolehlivá (spíše by jí sedělo “maxi”), může vést až k malabsorbci – nadměrnému poklesu váhy. Operace byla odbornou veřejností ve světě postupně akceptována, ale její autor se dostal do nemilosti funkcionářů v americké odborné společnosti. Mnozí autoři provádí stejnou operaci pod označením omega loop gastrický bypass (OLGB), protože klička tenkého střeva imituje tvar písmena “omega” (na rozdíl od ”Y”).
Jelikož autor operace – Dr. Robert Rutledge byl v roce 2011 u nás v nemocnici Břeclav a osobně nás tento zákrok na sále učil, používáme v naší nemocnicic nejčastěji označení MGB.
Mechanismus účinku bypassů žaludku
Mechanismus účinku gastrických bypassů je komplexní a přes dlouholeté historické zkušenosti není stále z velké části exaktně znám. Efekt je zprostředkován na několika úrovních – nervové, -mechanické, – endokrinně/humorální.
Seřazení některých částí trávicího traktu je změněno a vede ke změně trasy pro potravu a ke změnám v signalizaci do centrálního nervového systému. Už samotné zmenšení žaludku nutí pacienta svým restrikčním mechanismem dodržovat malé porce jídel. Včasný postup tráveniny do tenkého střeva vede ke změnám v produkci gastrointestinálních hormonů GIP, GLP, PYY, Ghrelin, které ovlivňují chutě, hlad, jezení a přístup k jídlu. Strava, která se dostává bez zdržení přímo do tenkého střeva, představuje pro jeho sliznice neobvykle vysoce koncentrovaný obsah a ten může způsobovat ve větší-či menší míře tzv. Dumping syndrom, t.j. urychlení peristaltiky s návaly tepla a hořkosti se zarudnutím do 30 min po jídle. Pacienti se odnaučí požívat sladkosti i mastná jídla, která dobře netolerují. Často popisují změněné chutě, za změny v preferovaném jídelníčku je dietolog chválí.
Zkrácená pasáž střevem vede k nižšímu vstřebávání, přispívá k redukci váhy a k dlouhotrvajícímu udržení redukované váhy. Vzhledem k tomu, že vyřazena je právě ta část tenkého střeva (duodenum a jejunum), která je pro vstřebávání živin nejúčinnější. Jedná se o mírnou malabsorbci pro některé ionty a zejména pro tuky, ve kterých jsou rozpustné některé vitaminy. Proto je nutné po gastrickém bypasse trvale, doživotně užívat multivitamíny s ionty. Jedná se zejména D vit, B12 vit , železo, vápník, zinek a další. Optimálním řešením je zakoupení speciálních produktů pro bariatrické pacienty po bypassu žaludku.