Tradičně se bariatrické operace se rozdělují podle převažujícího mechanizmu účinku:
- Restrikce (zmenšení kapacity žaludku)
- Malabsorbce (snižení vstřebávání vyřazením velké části střeva)
- Kombinace restrikce a malabsorbce (většina bypassů žaludku)
Podle dnešních poznatků:
- Restrikce není dlouhodobě spolehlivá, může způsobit refluxní nemoc jícnu a riziko reoperace je až 50% do 10 let
- Malabsorbce je spíše vedlejší nežádoucí efekt bypassů, vyžaduje trvalou substituci multivitaminy a minerály, laboratorní kontroly.
- Historicky se nejvíce osvědčili bypassové operace, mají dlouhodobý účinek
- Do výše uvedené klasifikace nelze zařadit operace rozdvojující pasáž Santoro, SASI, které jsou bez malabsorbce a nejsou čistě restrikční.
- Pro dlouhodobou účinnost je nejdůležitější změna nervové a hormonální signalizace do mozkových center hladu.
- Pro spolehlivý metabolický a antibiotický efekt je důležité vyřazení duodena a první části tenkého střeva (jejuna)
- Bypasové operace přináší riziko vzniku vnitřní kýly, vředu v anastomóze anebo reoperace do 10% v horizontu 10 let
- Po bypassech žaludku bývá dvanácterník vyřazený z pasáže, proto není přístupný endoskopickému vyšetření či zákroku
Vývoj operační léčby obezity
První zákroky v historii bariatrie, které se datují do poloviny minulého století jsou již opuštěny, neprovádí se protože vedle hubnutí vedly také k závažným komplikacím. Jednalo se o tzv. malabsorbční zákroky, které snižovali vstřebávání pomocí zkrácení tenkého střeva (resekce) nebo různé způsoby jeho obejití (jejuno-ileální bypass, jejuno-kolický bypass atp).
Dr. Robert Rutledge, americký chirug, který poprvé provedl gastrický bypass, více ZDE.
Éru úspěšné bariatrie ve světě zahájil v 60. letech 20. století gastrický bypass (bypass žaludku), který nahradil střevní bypassy. Principem bypassu žaludku je:
- Rozdělení žaludku na dvě části tak, aby se potrava z jícnu dostala pouze do menší horní části žaludku
- Přes anastomozu (spojku) putuje potrava bez zdržení z horní malé části žaludku přímo do tenkého střeva
- Tenké střevo vedoucí od gastroenteroanastomozy na žaludku umožňuje urychlenou evakuaci žaludku, představuje zkratku, objížďku, čili bypass větší části žaludku, dvanácterníku a první části tenkého střeva.
- Obcházené části trávícího traktu, které nejsou v kontaktu s potravou a zůstávají vyřazeny z pasáže a vedou pouze žaludeční šťávu a žluč.
Trávenina se tím pádem rychleji dostává do kliček tenkého střeva, kde se dostane do kontaktu s trávícími enzymy, žlučí a žaludeční šťávou. K trávení a vstřebávání dochází na kratším úseku střeva. Příchodem tráveniny do poslední části tenkého střeva (ilea) je hormonálně signalizován do mozkových center sytosti, čím vzniká anorektický efekt, brzdí se potravinové chování, tzv “ileal break”. Nervovo- hormonální signalizace z trávícího traktu změněného po bypassu žaludku zůstává natrvalo změněna: pocit hladu je snížen, urychleně se dostaví pocit sytosti během jídla a příznivě je změněna potravinová preference. To jsou předpoklady trvalého účinku bypasu žaludku.
Modifikace bypassu žaludku se během vývoje bariatrie měnily. První bypass žaludku byl s jednou anastomózou, pak se dlouho celosvětově prováděl se dvěma anastomózami, tzv. Roux Y gastrický bypass RYGB. Tato varianta posílila renomé bariatrie a současně s efektem na váhu účinně řešila refluxní nemoci jícnu. RYGB byl dlouhou dobu ve světě nejčastější bariatrickou operací. Jeho výjimečné postavení vyjadřuje také označení “gold standard”, ke kterému by se měla každá nová operace v bariatrii přirovnávat. V posledních dvou dekádách se rozšiřuje jednoduššší forma bypasu žaludku s jednou anastomozou, tzv minigastrický bypass MGB /OAGB. Jeho výhodami je technická jednoduchost, kratší operační čas, spolehlivější dlouhododbý účinek a nižší riziko vnitřní kýly ve srovnání s RYGB. Jeho slabinou je riziko vzniku refluxu do jícnu, který někdy vyžaduje konverzi MGB/OAGB na RYGB.
Ve druhé polovině minulého století se prováděly veškeré břišní operace ještě klasickým, otevřeným přístupem a riziko bariatrie bylo relativně vysoké. To byl jeden z argumentů pro hledání zákroků jednodušších a méně invazivních než bypass žaludku. Spektrum bariatrických operací se rozšířilo zejména o ”restriktivní” zákroky gastroplastiky a gastrické bandáže, které se omezovaly na zmenšení žaludku přešitím (plastiky), nebo jeho obkroužením páskem (bandáže). Pro svou technickou jednoduchost a výrazný krátkodobý efekt se tyto restriktivní zákroky výrazně rozšířily. Následně jejich popularita poklesla pro neuspokojivé dlouhodobé výsledky.
V menší míře se v bariatrické chirurgii využívají i další bypasové operace, např. bilio-pankreatická diverze (BPD), která se nikdy významněji nerozšířila pro svůj extrémní malabsorbční účinek, duodenal switch (DS) a single anastomosis duodeno-ileal (SADIS). Principem každé bypasové operace je zmenšení žaludku a vytvoření jedné nebo dvou anastomoz (spojení dvou dutých orgánů suturou, stehem). Jedná se o technicky náročné, déle trvající zákroky kterých vysoká účinnost je předurčuje k použití u nejvýraznější obezity.
U extrémně obézních pacientů, při technicky obtížných podmínkách se v obzvlášť závažných případech přistoupilo k rozdělení operace duodenal switch na dvě fáze, v zájmu zkrácení operace. Přitom se zjistilo, že u některých pacientů vede samotné zmenšení žaludku k dostatečné redukci váhy, a že druhá, odložená část operace t.j. našití anastomózy není nutné. Tak se začátkem století objevila a rozšířila tubulizace žaludku (sleeve resekce žaludku) jako samostatná bariatrická operace, která se překvapivě stala dokonce nejčastěji prováděným zákrokem v bariatrii celosvětově. Na vlně popularity tubulizace se v Česku a některých arabských krajinách objevuje i plikace žaludku, kterou většina bariatrických chirurgů považuje za neověřenou, nespolehlivou a pouze investigativní metodu, která zmenšuje žaludek zanořením a přešitím pokračujícím stehem v několika vrstvách. Nám se to neosvědčilo.
Některé jiné bariatrické operace s anastomózou jsou uspořádány tak, že nezpůsobují bypass, tj. vyřazení z pasáže v části trávicí trubice, ale vedou k rozdvojení pasáže, které by k žádné malabsorbci nemělo vést, přitom dochází ke včasné expozici ilea trávenině s očekávaným anorektickým efektem “ileal break”. Jedná se např. transit bipartition s. Santoro, a single anastomosis sleeve-ileal (SASI).
V současnosti se všechny bariatrické operace provádí laparoskopicky, pouze výjimečně je nutná konverze na otevřenou operaci. Bariatrické a metabolické operace jsou v ČR plně hrazeny za předpokladu splnění indikačních kritérií a vyžadovaných předoperačních vyšetření.